La braquiterapia puede ser usada de modo exclusivo (monoterapia) o en unión a otros regímenes de tratamiento, tales como radioterapia externa u hormonoterapia. Hasta mediados de los años 1980, el método de tratamiento del cáncer de próstata con braquiterapia fue mediante implantes permanentes.
En 1992, se añadió el sistema de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR).
A continuación se presenta una descripción de ambas modalidades de braquiterapia de próstata, ofreciendo de forma individualizada a cada paciente el tratamiento mas adecuado a cada caso y lo más eficaz posible.
Braquiterapia HDR para el Cáncer de Próstata.
La braquiterapia HDR (Alta Tasa de Dosis) se utiliza habitualmente en combinación con tratamiento de radioterapia externa conformacional y/o hormonoterapia. También puede utilizarse como tratamiento de rescate para aquellos casos en que el tumor ha recidivado tras una prostatectomía radical, radioterapia externa o implante de semillas.La braquiterapia HDR como sobredosis tras radioterapia externa está recomendada en pacientes que:
- Tienen cualquier estadio de enfermedad localizada, Estadios T1-T3b
- Presentan extensión extra-capsular extensión o afectación de las vesículas seminales
- Presentan cualquier valor de PSA sin evidencia de enfermedad metastática
- Tienen cualquier grado de Gleason
- Presentan invasión perineural, evidenciada por TAC, RM o biopsia
- Han tenido una resección transuretral (RTU) previamente
- Presentan cualquier tamaño de próstata
- Han tenido o no tratamiento de radioterapia previo
- Han sido tratados previamente mediante radioterapia externa y/o implantes permanentes y tienen en la actualidad enfermedad recurrente (fallos locales).
- Presentan recidivas locales tras prostatectomía radical
Protocolo de Monoterapia con Braquiterapia de HDR .
En algunos casos seleccionados, también se puede utilizar el tratamiento de braquiterapia de alta tasa de dosis como tratamiento único, sin radioterapia externa ni hormonoterapia.
Se trata de los casos en los que también serían candidatos para braquiterapia mediante semillas, pero al haber tenido una resección transuretral previa éstas no fuesen recomendables.
Si se pueden emplear con éxito implantes permanentes de semillas de Iodo 125 como único tratamiento, también pueden utilizarse con éxito los implantes de braquiterapia HDR, sin necesidad de efectuar otros tratamientos complementarios.
Un grupo seleccionado de pacientes son tributarios de ser tratados mediante el protocolo de Monoterapia HDR.
Como se ve, los pacientes que han tenido una RTU previa (resección transuretral) NO son excluidos. El procedimiento de braquiterapia de Alta Tasa de Dosis (HDR), consiste en 1 implante que suministra la dosis en 4 fracciones.
Procedimiento de Braquiterapia HDR (Alta Tasa de Dosis).
El médico, tras revisar el historial del paciente y los últimos análisis, determina el tipo de tratamiento que debe seguir el paciente. Esto se realiza en la primera visita. A continuación se pide, si es necesario, un estudio preoperatorio (análisis de sangre completo con pruebas de coagulación, radiografía de tórax y ECG) y estudio de extensión, que debe entregar el paciente en la siguiente visita, en la cual se cita al paciente para el implante.
El día del implante, se realiza una anestesia epidural. Se coloca al paciente en la posición de tratamiento que permite al médico un amplio acceso al periné. Para la aplicación, se emplea un soporte de guía y unos catéteres de tratamiento flexibles
Bajo control ecográfico, en tiempo real, se localiza la próstata y sus límites, colocando el soporte del tamaño adecuado en el periné y dirigiéndolo de forma que cubra adecuadamente toda la próstata. El soporte es sujetado manualmente mientras se insertan los tubos flexibles, de modo que el médico tiene un mayor control de la colocación de los tubos, angulando y dirigiendo la progresión de éstos en la próstata. Empleando el tamaño adecuado del soporte y guiando bajo control ecográfico la colocación de los tubos guía, se consigue tratar adecuadamente cualquier tamaño de próstata, extensión perineural o extracapsular o afectación de vesículas seminales que pudieran existir. Esta gran capacidad de adaptación del implante HDR permite tratar incluso próstatas de gran tamaño sin necesidad de aumentar el número de agujas insertadas. El arco púbico en ocasiones interfiere en la colocación de agujas rígidas, pero al emplear los tubos de guía flexibles el pubis deja de ser un problema.
Cuando los tubos flexibles están en posición, se sutura el soporte al periné para estabilizar el implante. Un catéter radiopaco es colocado en la vejiga para facilitar el drenaje urinario y la visualización de la uretra en las imágenes radiográficas. También se suele insertar un catéter en el recto para administrar contraste radiopaco que permite identificarlo en una radiografía. Una vez el paciente se recupera de la anestesia raquídea, es llevado a la sala de simulación para realizar una TC.
Después de obtener las imágenes, el paciente espera en una habitación de nuestro centro hasta que el plan de tratamiento se genera mediante el uso de ordenadores especializados, denominados planificadores. Se calculan los parámetros del equipo de tratamiento, de modo que la próstata recibe la dosis adecuada mientras se minimiza la dosis que reciben la uretra, el recto y la vejiga.
Cuando el físico y el médico han aprobado el plan de tratamiento, el paciente es trasladado a la sala de tratamiento, en donde los catéteres son conectados al equipo. Antes de realizar el tratamiento, el propio sistema comprueba que todos los tubos están correctamente conectados y que el tratamiento se puede realizar sin inconvenientes. A partir de este momento el paciente está solo en la habitación de tratamiento, pero permanece constantemente monitorizado a través de circuito cerrado de televisión e intercomunicador.
El paciente no siente ningún dolor ni molestia. Generalmente, se oyen unos «clicks» a medida que la fuente progresa a través de cada uno de los tubos guía. La duración promedio del tratamiento es de 10 a 20 minutos. Después del tratamiento, la fuente regresa al depósito de almacenamiento. El paciente no queda en ningún momento radiactivo, regresa a la habitación y unas horas más tarde, se realiza el segundo tratamiento.
Cuando es necesario, el segundo implante se realiza una semana después, siguiendo el mismo procedimiento descrito anteriormente.
Dosimetría 3D Basada en TC.
Esta imagen se emplea para evaluar el implante utilizando el programa de 3D basado en imágenes de TC. La imagen muestra el implante en 3D. Puede ser rotada para permitir visualizar la cobertura de la radiación de la próstata y la proximidad a otras estructuras, tales como el recto.
Distribuciones de dosis de implantes HDR
Esta es una vista en plano transversal de un implante de próstata realizado en el Instituto IMOR que muestra las isodosis de radiación.
Se evidencia el área central de reducción de dosis, producida en el servicio de física, para reducir la dosis que recibe la uretra. La línea roja visible alrededor del implante es la isodosis de prescripción de dosis. En su posición natural, la próstata se apoya sobre la pared rectal, separada por una delgada lámina llamada fascia. Al emplear el soporte fijo, cuando el médico introduce las agujas vectrices flexibles eleva al mismo tiempo la próstata, alejándola de la pared rectal, al objeto de disminuir de forma significativa la dosis que recibe el recto.
Con el sistema de alta tasa de dosis HDR, la próstata se mantiene en posición durante todo el tratamiento por los catéteres y los catéteres mantienen su posición gracias a la placa de fijación. Si el paciente se mueve, el implante se mueve con él. La braquiterapia HDR es uno de los métodos más precisos de administración de radioterapia existente en la actualidad.
Braquiterapia prostática mediante Implantes Permanentes de Semillas.
Los implantes permanentes de semillas son una forma de braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis. El isótopo empleado es el Yodo-125. Estas pequeñas semillas (1mm x 5mm) son insertadas en la próstata, donde quedan de por vida mientras decaen radiactivamente.
Los implantes permanentes de semillas son empleados como monotratamiento en los casos de tumores de próstata que tengan una alta probabilidad de estar limitados a la próstata, sin necesidad de combinarlo con radioterapia externa ni hormonoterapia. Los implantes permanentes son ideales en estos casos, ya que se realizan en régimen de hospital de día, siendo dado de alta el paciente al cabo de unas pocas horas de haberse realizado el implante. Los criterios para aplicar los implantes permanentes de semillas son:
- Estadio T1-T2b
- Volumen prostático < 60 cc
- PSA<=10
- Gleason <= 6
- Volumen prostático < 60 cc
- No extensión perineural
- No Resección Transuretral (RTU) previa
Procedimiento de Braquiterapia mediante Implantes Permanentes con semillas.
En la primera visita, se revisa el historial del paciente y el médico del Instituto IMOR determina el tipo de tratamiento que debe seguir, informándole de las características del mismo. Si es necesario, se le solicita un estudio preoperatorio (análisis de sangre completo, con pruebas de coagulación e ionograma, electrocardiograma y radiografía de tórax) que debe llevar a la próxima cita.
En el momento del implante, el paciente es colocado en la posición de tratamiento una vez anestesiado, con anestesia peridural. La placa de guía de las agujas se coloca frente al periné, el área que hay entre el escroto y el ano. Se realiza una ecografía transrectal en la misma posición de tratamiento, para determinar la forma, situación y tamaño de la próstata. La imagen prostática es digitalizada de forma electrónica y transferida al ordenador de planificación, donde se superpone a una rejilla calibrada. El físico realiza los cálculos exhaustivos para determinar la situación que ha de ocupar cada una de las semillas y sus coordenadas, para administrar una dosis adecuada a toda la próstata, protegiendo la uretra y el recto. Con ello se obtiene un mapa de la próstata y una lista de las coordenadas de las agujas de braquiterapia y el número de semillas que cada una debe llevar. El médico va introduciendo una a una las agujas guía por los orificios de la placa guía previamente seleccionados, con el ordenador de planificación, a través del periné hasta alcanzar la próstata, guiado por las imágenes del ecógrafo. Después de que cada aguja está en posición, las semillas son introducidas según las indicaciones de la planificación. El número de semillas que habitualmente se coloca es variable, pero suele estar alrededor de 50 a 100, en función del tamaño de la glándula.
Al mostrar la distribución de dosis tridimensional puede comprobarse que la isodosis de referencia cubra adecuadamente toda la próstata. Si se observa algún área que quede poco cubierta, pueden colocarse semillas adicionales en los lugares próximos hasta conseguir que toda la próstata quede correctamente tratada.
Consideraciones Finales.
La Braquiterapia es un tratamiento muy efectivo y bien tolerado.
La experiencia existente en la actualidad permite afirmar que sus resultados a largo plazo son como mínimo iguales a los obtenidos mediante la cirugía radical, pero con la gran diferencia de la calidad de vida resultante tras el tratamiento. Los efectos secundarios de la braquiterapia son mínimos y sobretodo son transitorios, resolviéndose de forma completa al cabo de unas semanas de haber realizado el tratamiento.
El Instituto IMOR, Instituto Médico de Onco-Radioterapia, es pionera en la técnica de Braquiterapia de próstata. Dispone de los medios técnicos más avanzados del momento para realizar la técnica adecuada a cada caso.
El equipo humano, altamente cualificado, está a su disposición en todo momento, ofreciéndole una atención personalizada y de la máxima calidad asistencial.