Die Brachytherapie kann allein (Monotherapie) oder in Kombination mit anderen Behandlungsverfahren wie der externen Strahlentherapie oder der Hormontherapie eingesetzt werden. Bis Mitte der 1980er-Jahre erfolgte die Brachytherapie bei Prostatakrebs primär mittels permanenter Implantate.
1992 wurde die Hochdosis-Brachytherapie (HDR) eingeführt.
Im Folgenden werden beide Modalitäten der Prostata-Brachytherapie beschrieben, um jedem Patienten den individuell passenden und wirksamsten Behandlungsplan anbieten zu können.
HDR-Brachytherapie bei Prostatakrebs
Die Hochdosis-Brachytherapie (HDR-Brachytherapie) wird häufig in Kombination mit konformaler externer Strahlentherapie und/oder Hormontherapie eingesetzt. Sie kann auch als Salvage-Therapie bei einem Tumorrezidiv nach radikaler Prostatektomie, externer Strahlentherapie oder Seed-Implantation angewendet werden. Eine HDR-Brachytherapie als Überdosis im Anschluss an eine externe Strahlentherapie wird für Patienten empfohlen, die:
- Sie haben ein lokalisiertes Prostatakarzinom in jedem Stadium (T1–T3b).
- Sie weisen eine extrakapsuläre Ausdehnung, eine Ausdehnung oder einen Befall der Samenbläschen auf.
- Sie haben einen beliebigen PSA-Wert ohne Anzeichen einer Metastasierung.
- Sie haben einen beliebigen Gleason-Score.
- Sie weisen eine perineurale Invasion auf, nachgewiesen durch CT, MRT oder Biopsie.
- Sie hatten bereits eine transurethrale Resektion (TUR).
- Sie haben eine beliebige Prostatagröße.
- Sie haben möglicherweise bereits eine Strahlentherapie erhalten.
- Sie wurden bereits mit externer Strahlentherapie und/oder permanenten Implantaten behandelt und weisen aktuell ein Rezidiv (lokales Rezidiv) auf.
- Sie haben ein lokales Rezidiv nach radikaler Prostatektomie.
HDR-Brachytherapie-Monotherapie-Protokoll
In einigen ausgewählten Fällen kann die Brachytherapie mit hoher Dosisrate auch als alleinige Behandlung ohne externe Strahlentherapie oder Hormontherapie eingesetzt werden.
Dies sind Fälle, in denen Patienten auch für eine Brachytherapie mit Seeds in Frage kämen, diese Behandlung jedoch aufgrund einer vorangegangenen transurethralen Resektion (TURP) nicht empfohlen wird.
Wenn permanente Jod-125-Seed-Implantate als alleinige Behandlung erfolgreich eingesetzt werden können, ist auch die HDR-Brachytherapie ohne weitere ergänzende Behandlungen erfolgreich möglich.
Eine ausgewählte Patientengruppe ist für die Behandlung mit dem HDR-Monotherapie-Protokoll geeignet.
Wie ersichtlich, sind Patienten mit einer vorangegangenen TURP nicht ausgeschlossen. Die HDR-Brachytherapie (High Dose Rate) besteht aus einem Implantat, das die Dosis in vier Fraktionen abgibt.
HDR-Brachytherapie (Hochdosis-Brachytherapie)
Nach Durchsicht der Krankengeschichte und der letzten Testergebnisse legt der Arzt die geeignete Behandlung fest. Dies geschieht beim ersten Besuch. Falls erforderlich, werden eine präoperative Untersuchung (großes Blutbild inklusive Gerinnungstests, Röntgenaufnahme des Brustkorbs und EKG) sowie weitere diagnostische Tests angeordnet. Der Patient muss diese Ergebnisse beim nächsten Termin vorlegen, bei dem der Eingriff zur Implantation geplant wird.
Am Tag der Implantation wird eine Epiduralanästhesie durchgeführt. Der Patient wird für die Behandlung positioniert, sodass der Arzt optimalen Zugang zum Perineum hat. Für den Eingriff werden ein Führungsdraht und flexible Behandlungskatheter verwendet.
Unter Echtzeit-Ultraschallkontrolle werden die Prostata und ihre Grenzen lokalisiert. Der Führungsdraht in der passenden Größe wird anschließend auf dem Perineum platziert und so positioniert, dass die gesamte Prostata ausreichend abgedeckt wird. Der Führungsdraht wird manuell gehalten, während die flexiblen Katheter eingeführt werden. Dies ermöglicht dem Arzt eine präzise Kontrolle über die Katheterplatzierung und somit einen exakten Winkel und eine genaue Richtung des Vorschubs innerhalb der Prostata. Durch die Verwendung des Führungsdrahts in der richtigen Größe und die ultraschallgesteuerte Platzierung der Katheter können Prostatagrößen, perineurale oder extrakapsuläre Ausdehnungen sowie eine Beteiligung der Samenbläschen effektiv behandelt werden. Diese hohe Anpassungsfähigkeit des HDR-Implantats ermöglicht die Behandlung selbst großer Prostatae, ohne die Anzahl der einzuführenden Nadeln zu erhöhen. Der Schambogen kann die Platzierung starrer Nadeln mitunter behindern, doch durch die Verwendung flexibler Führungsröhrchen stellt er kein Problem mehr dar.
Sobald die flexiblen Schläuche positioniert sind, wird die Stütze am Damm fixiert, um das Implantat zu stabilisieren. Ein röntgendichter Katheter wird in die Blase eingeführt, um den Harnabfluss zu erleichtern und die Harnröhre im Röntgenbild darzustellen. Üblicherweise wird auch ein Katheter in den Enddarm eingeführt, um ein röntgendichtes Kontrastmittel zu verabreichen, das die Darstellung im Röntgenbild ermöglicht. Nach dem Erwachen aus der Spinalanästhesie wird der Patient zur CT-Untersuchung in den Planungsraum gebracht.
Nach der Bildgebung wartet der Patient in einem Raum unseres Zentrums, bis der Behandlungsplan mithilfe spezieller Computer, sogenannter Bestrahlungsplanungssysteme, erstellt wurde. Die Parameter der Bestrahlungsgeräte werden so berechnet, dass die Prostata die optimale Dosis erhält, während die Dosis für Harnröhre, Enddarm und Blase minimiert wird.
Nachdem der Medizinphysiker und der Arzt den Behandlungsplan freigegeben haben, wird der Patient in den Behandlungsraum gebracht, wo die Katheter an die Geräte angeschlossen werden. Vor Behandlungsbeginn überprüft das System automatisch, ob alle Schläuche korrekt angeschlossen sind und die Behandlung reibungslos ablaufen kann. Ab diesem Zeitpunkt befindet sich der Patient allein im Behandlungsraum, wird aber permanent per Videoüberwachung und Gegensprechanlage überwacht.
Der Patient verspürt weder Schmerzen noch Unbehagen. In der Regel sind einige Klickgeräusche zu hören, während die Strahlenquelle durch die Führungsröhren vorgeschoben wird. Die durchschnittliche Behandlungsdauer beträgt 10 bis 20 Minuten. Nach der Behandlung wird die Strahlenquelle in den Lagertank zurückgebracht. Der Patient bleibt während der gesamten Behandlung radioaktiv, kehrt in sein Zimmer zurück und einige Stunden später erfolgt die zweite Behandlung.
Falls erforderlich, wird die zweite Implantation eine Woche später nach dem oben beschriebenen Verfahren durchgeführt.
CT-basierte 3D-Dosimetrie
Dieses Bild dient der Beurteilung des Implantats mithilfe des 3D-CT-Bildanalyseprogramms. Es zeigt das Implantat in 3D. Das Bild kann gedreht werden, um die Bestrahlungsabdeckung der Prostata und ihre Nähe zu anderen Strukturen, wie beispielsweise dem Rektum, darzustellen.
HDR-Implantat-Dosisverteilungen
Dies ist eine Querschnittsansicht eines im IMOR-Institut durchgeführten Prostata-Implantats, die die Strahlungsisodosen zeigt.
Der im Physiklabor erstellte zentrale Dosisreduktionsbereich ist deutlich sichtbar und dient der Reduzierung der Dosisbelastung der Harnröhre. Die rote Linie um das Implantat markiert die verordnete Dosisisodose. In ihrer natürlichen Position liegt die Prostata an der Rektumwand an, getrennt durch eine dünne Schicht, die Faszie. Mithilfe der Fixierung hebt der Arzt beim Einführen der flexiblen Vektornadeln die Prostata gleichzeitig an und entfernt sie von der Rektumwand, um die Dosisbelastung des Rektums deutlich zu reduzieren.
Beim HDR-System (High-Dose-Rate) wird die Prostata während der gesamten Behandlung durch die Katheter, die von der Fixierungsplatte gesichert werden, in Position gehalten. Bewegt sich der Patient, bewegt sich auch das Implantat mit. Die HDR-Brachytherapie zählt zu den präzisesten derzeit verfügbaren Methoden der Strahlentherapie.
Prostata-Brachytherapie mit permanenten Seed-Implantaten
Permanente Seed-Implantate sind eine Form der interstitiellen Brachytherapie mit niedriger Dosisleistung. Das verwendete Isotop ist Jod-125. Diese kleinen Seeds (1 mm x 5 mm) werden in die Prostata eingesetzt, wo sie lebenslang verbleiben und radioaktiv zerfallen.
Permanente Seed-Implantate werden als alleinige Behandlungsmethode bei Prostatatumoren eingesetzt, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Prostata beschränkt sind und keine Kombinationstherapie mit externer Strahlentherapie oder Hormontherapie erfordern. Permanente Implantate sind in diesen Fällen ideal, da sie ambulant durchgeführt werden und der Patient wenige Stunden nach dem Eingriff entlassen werden kann. Die Kriterien für die Anwendung permanenter Seed-Implantate sind:
- Stadium T1-T2b
- Prostatavolumen < 60cc
- PSA<=10
- Gleason <= 6
- Prostatavolumen < 60cc
- Keine perineurale Erweiterung
- Keine vorherige transurethrale Resektion (TUR)
Brachytherapie-Verfahren mit permanenten Seed-Implantaten
Beim ersten Besuch wird die Krankengeschichte des Patienten erfasst und der Arzt des IMOR-Instituts legt die geeignete Behandlung fest und erläutert deren Merkmale. Falls erforderlich, wird eine präoperative Untersuchung (großes Blutbild einschließlich Gerinnungs- und Elektrolyttests, Elektrokardiogramm und Röntgenaufnahme des Brustkorbs) veranlasst, die der Patient zum nächsten Termin mitbringen muss.
Zum Zeitpunkt der Implantation wird der Patient nach Einleitung einer Epiduralanästhesie in die Behandlungsposition gebracht. Die Nadelführungsplatte wird vor dem Perineum, dem Bereich zwischen Hodensack und Anus, platziert. In derselben Position wird eine transrektale Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um Form, Lage und Größe der Prostata zu bestimmen. Das Prostatabild wird digitalisiert und an den Planungscomputer übertragen, wo es auf ein kalibriertes Raster gelegt wird. Der Medizinphysiker führt detaillierte Berechnungen durch, um die genaue Position und die Koordinaten jedes einzelnen Seeds zu bestimmen. So wird sichergestellt, dass die gesamte Prostata mit der erforderlichen Dosis versorgt wird, während Harnröhre und Rektum geschont werden. Daraus resultiert eine Karte der Prostata sowie eine Liste der Brachytherapie-Nadelkoordinaten und der Anzahl der Seeds, die jede Nadel enthalten soll. Der Arzt führt die Führungsnadeln nacheinander, unter Ultraschallkontrolle, durch die vordefinierten Öffnungen in der Führungsplatte durch das Perineum bis zur Prostata ein. Sobald jede Nadel positioniert ist, werden die Seeds gemäß dem Implantationsplan eingesetzt. Die Anzahl der üblicherweise eingeführten Samen variiert, liegt aber je nach Größe der Drüse in der Regel zwischen 50 und 100.
Durch die Darstellung der dreidimensionalen Dosisverteilung lässt sich überprüfen, ob die Referenzisodosis die gesamte Prostata ausreichend abdeckt. Sollten Bereiche unzureichend abgedeckt sein, können zusätzliche Seeds in den angrenzenden Bereichen platziert werden, bis die gesamte Prostata adäquat behandelt ist.
Schlussbetrachtungen
Die Brachytherapie ist eine sehr effektive und gut verträgliche Behandlungsmethode.
Die bisherigen Erfahrungen deuten darauf hin, dass die Langzeitergebnisse mindestens denen einer radikalen Operation gleichwertig sind, jedoch mit dem signifikanten Unterschied einer verbesserten Lebensqualität nach der Behandlung. Nebenwirkungen der Brachytherapie sind minimal und vor allem vorübergehend; sie klingen innerhalb weniger Wochen nach der Behandlung vollständig ab.
Das IMOR-Institut, das Medizinische Institut für Onko-Radiotherapie, ist ein Pionier auf dem Gebiet der Prostata-Brachytherapie. Es verfügt über die modernsten technischen Ressourcen, um für jeden einzelnen Fall die jeweils geeignete Technik anzuwenden.
Unser hochqualifiziertes Team steht Ihnen jederzeit zur Verfügung und bietet Ihnen individuelle Betreuung und Pflege auf höchstem Niveau.