Tractaments de braquiteràpia i radioteràpia per a la pròstata

Braquiteràpia HDR per al Càncer de Pròstata.

La braquiteràpia HDR (Alta Taxa de Dosi) s’utilitza habitualment en combinació amb tractament de radioteràpia externa conformacional i/o hormonoteràpia. També es pot utilitzar com a tractament de rescat per a aquells casos en què el tumor ha recidivat després d’una prostatectomia radical, radioteràpia externa o implant de llavors. La braquiteràpia HDR com a sobredosi després de radioteràpia externa està recomanada en pacients que:

• Tenen qualsevol estadi de malaltia localitzada, Estadis T1-T3b.
• Presenten extensió extracapsular extensió o afectació de les vesícules seminals.
• Presenten qualsevol valor de PSA sense evidència de malaltia metastàtica.
• Tenen qualsevol grau de Gleason.
• Presenten invasió perineural, evidenciada per TAC, RM o biòpsia.
• Han tingut una resecció transuretral (RTU) prèviament.
• Presenten qualsevol mida de pròstata.
• Han tingut o no tractament de radioteràpia previ.
• Han estat tractats prèviament mitjançant radioteràpia externa i/o implants permanents i tenen actualment malaltia recurrent (fallades locals).
• Presenten recidives locals després de prostatectomia radical.

Protocol de Monoteràpia amb Braquiteràpia de HDR

En alguns casos seleccionats, també es pot utilitzar el tractament de braquiteràpia d’alta taxa de dosi com a tractament únic, sense radioteràpia externa ni hormonoteràpia.

Es tracta dels casos en què també serien candidats per a braquiteràpia mitjançant llavors, però en haver tingut una resecció transuretral prèvia aquestes no fossin recomanables.

Si es poden emprar amb èxit implants permanents de llavors de Iodo 125 com a únic tractament, també es poden utilitzar amb èxit els implants de braquiteràpia HDR, sense necessitat d’efectuar altres tractaments complementaris.

Un grup seleccionat de pacients són tributaris de ser tractats mitjançant el protocol de monoteràpia HDR.

Com es veu, els pacients que han tingut una RTU prèvia (resecció transuretral) NO en són exclosos. El procediment de braquiteràpia d’Alta Taxa de Dosi (HDR) consisteix en 1 implant que subministra la dosi en 4 fraccions.

Procediment de Braquiteràpia HDR (Alta Taxa de Dosi)

El metge, després de revisar l’historial del pacient i les darreres anàlisis, determina el tipus de tractament que ha de seguir el pacient. Això es realitza a la primera visita. A continuació es demana, si cal, un estudi preoperatori (anàlisi de sang completa amb proves de coagulació, radiografia de tòrax i ECG) i estudi d’extensió, que ha de lliurar el pacient a la visita següent, en la qual se cita el pacient per a l’implant.

El dia de l’implant es fa una anestèsia epidural. Es col·loca el pacient en la posició de tractament que permet al metge un ampli accés al perineu. Per a l’aplicació, es fa servir un suport de guia i uns catèters de tractament flexibles

Sota control ecogràfic, en temps real, es localitza la pròstata i els seus límits, col·locant el suport de la mida adequada al perineu i dirigint-lo de manera que cobreixi adequadament tota la pròstata. El suport és subjectat manualment mentre s’insereixen els tubs flexibles, de manera que el metge té un control més gran de la col·locació dels tubs, angulant i dirigint la progressió d’aquests a la pròstata. Emprant la mida adequada del suport i guiant sota control ecogràfic la col·locació dels tubs guia, s’aconsegueix tractar adequadament qualsevol mida de pròstata, extensió perineural o extracapsular o afectació de vesícules seminals que poguessin existir. Aquesta gran capacitat d’adaptació de l’implant HDR permet tractar fins i tot pròstates grans sense necessitat d’augmentar el nombre d’agulles inserides. L’arc púbic de vegades interfereix en la col·locació d’agulles rígides, però en fer servir els tubs de guia flexibles el pubis deixa de ser un problema.

Quan els tubs flexibles estan en posició, se sutura el suport al perineu per estabilitzar l’implant. Un catèter radiopac és col·locat a la bufeta per facilitar el drenatge urinari i la visualització de la uretra a les imatges radiogràfiques. També se sol inserir un catèter al recte per administrar contrast radiopac que permet identificar-lo en una radiografia. Un cop el pacient es recupera de l’anestèsia raquídia, és portat a la sala de simulació per fer una TC.

Després d’obtenir les imatges, el pacient espera en una habitació del nostre centre fins que el pla de tractament es genera mitjançant l’ús d’ordinadors especialitzats, anomenats planificadors. Es calculen els paràmetres de lequip de tractament, de manera que la pròstata rep la dosi adequada mentre es minimitza la dosi que reben la uretra, el recte i la bufeta.

Quan el físic i el metge han aprovat el pla de tractament, el pacient és traslladat a la sala de tractament, on els catèters són connectats a l’equip. Abans de fer el tractament, el mateix sistema comprova que tots els tubs estan correctament connectats i que el tractament es pot fer sense inconvenients. A partir d’aquest moment el pacient està sol a l’habitació de tractament, però continua constantment monitoritzat a través de circuit tancat de televisió i intercomunicador.

El pacient no sent cap dolor ni molèstia. Generalment, se senten uns clics a mesura que la font progressa a través de cadascun dels tubs guia. La durada mitjana del tractament és de 10 a 20 minuts. Després del tractament, la font torna al dipòsit demmagatzematge. El pacient no queda en cap moment radioactiu, torna a l’habitació i unes hores més tard, es fa el segon tractament.

Quan cal, el segon implant es realitza una setmana després, seguint el mateix procediment descrit anteriorment.

Dosimetria 3D Basada en TC

Aquesta imatge es fa servir per avaluar l’implant utilitzant el programa de 3D basat en imatges de TC. La imatge mostra la implantació en 3D. Pot ser rotada per permetre visualitzar la cobertura de la radiació de la pròstata i la proximitat a altres estructures, com ara el recte.

Distribucions de dosis d‟implants HDR

Aquesta és una vista en pla transversal d’un implant de pròstata realitzat a l’Institut IMOR que mostra les isodosis de radiació.

S’evidencia l’àrea central de reducció de dosis, produïda al servei de física, per reduir la dosi que rep la uretra. La línia vermella visible al voltant de limplant és la isodosi de prescripció de dosi. En la seva posició natural, la pròstata es recolza sobre la paret rectal, separada per una prima làmina anomenada fàscia. En emprar el suport fix, quan el metge introdueix les agulles vectrius flexibles eleva alhora la pròstata, allunyant-la de la paret rectal, a fi de disminuir de forma significativa la dosi que rep el recte.

Amb el sistema d’alta taxa de dosi HDR, la pròstata es manté en posició durant tot el tractament pels catèters i els catèters mantenen la posició gràcies a la placa de fixació. Si el pacient es mou, l’implant s’hi mou. La braquiteràpia HDR és un dels mètodes més precisos d’administració de radioteràpia existent actualment.

Braquiteràpia prostàtica mitjançant Implants Permanents de Llavors

Els implants permanents de llavors són una forma de braquiteràpia intersticial de baixa taxa de dosi. L’isòtop emprat és el Iode-125. Aquestes petites llavors (1mm x 5mm) són inserides a la pròstata, on queden de per vida mentre decauen radioactivament.

Els implants permanents de llavors són emprats com a monotractament en els casos de tumors de pròstata que tinguin una alta probabilitat d’estar limitats a la pròstata, sense necessitat de combinar-ho amb radioteràpia externa ni hormonoteràpia. Els implants permanents són ideals en aquests casos, ja que es realitzen en règim d’hospital de dia, i el pacient és donat d’alta al cap d’unes poques hores d’haver-se realitzat l’implant. Els criteris per aplicar els implants permanents de llavors són:

• Estadi T1-T2b
• Volum prostàtic < 60 cc
• PSA<=10
• Gleason <= 6
• Volum prostàtic < 60 cc
• No extensió perineural
• No Resecció Transuretral (RTU) prèvia